Основа мочекаменной болезни – это нарушение обмена веществ. А далее на эту основу, как на детскую пирамидку, нанизываются предрасполагающие к почечным камням факторы (Рис.1).

     Конечно, не у всех людей с данным набором факторов риска будет мочекаменная болезнь, но их численность в популяции может достигать 10%. 

Заметили, что в нашей пирамидке осталось неподписанным желтое колечко?

Это не что иное, как нарушенный баланс, содержащихся в моче веществ, которые препятствуют кристаллизации солей и тех, которые ей способствуют (Рис. 2).

К «защитным» веществам относятся цитрат, магний, кремний. К «опасным» относятся оксалат, кальций, урат, фосфат. Когда перевешивает чаша весов, содержащая вещества, способствующие кристаллизации солей, а человек пьет мало жидкости, то наступают идеальные условия для возникновения ядра камнеобразования. Давайте обратимся к анатомии почки. В каждую чашечку открывается несколько почечных сосочков (Рис. 3), имеющих множество очень маленьких отверстий, из которых в собирательную систему почки поступает моча. 

Если приглядеться, то можно заметить, что почечные сосочки напоминают душевую лейку. Когда в силу вступают предрасполагающие к камнеобразованию факторы, то почечный сосочек представляет собой очень хорошо нам всем знакомую бытовую картину (Рис. 4).

Точно также, как и на душевой лейке, внутри почечных сосочков откладываются соли кальция или мочевой кислоты, забивая протоки. Затем ядро камнеобразования начинает обрастать новыми солями, камень увеличивается в размере, достигая 2-3мм, и постепенно «рождается» в полостную систему почки. Во время эндоскопической операции хирург может увидеть мелкие камни, которые уже находятся в просвете чашечки, но всё ещё крепко фиксированы на почечном сосочке. Далее в какой-то момент камень теряет своё крепление и отправляется в «свободное плаванье». Неопределенное время он может находиться в чашечке, не создавая его обладателю никаких проблем. Но однажды, попав в лоханку почки, а затем в мочеточник, станет причиной почечной колики, а возможно и воспаления почки – пиелонефрита.

     Чаще всего, первым проявлением мочекаменной болезни является почечная колика. Выраженность болей может быть разная, в зависимости от плотности «закупорки» мочеточника камнем и уровня болевого порога пациента.

     Из современных методов диагностики чаще всего применяются два метода инструментальных исследований – ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочеточников и мочевого пузыря и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) мочевыделительной системы. УЗИ для диагностики мочекаменной болезни является методом скрининговым(направленным на быструю, но не очень точную диагностику, а также для определения динамики в процессе лечения), поэтому врач не может делать окончательные выводы, получив от пациента протокол исследования. МСКТ является золотым стандартом и позволяет ответить практически на все вопросы, касаемо камней и их особенностей. А вопросов, которые ставит уролог перед врачами лучевой диагностики для определения тактики лечения, поверьте много: Что? Где? Сколько? Какой размер? Какая плотность? Какой объем? Какое расстояние? Какие углы между шейками?Как расположены камни относительно друг друга? Какой химический состав?

     МСКТ без применения контрастного вещества дает ответ только на часть из этих вопросов. Поэтому, если мы планируем пациента оперировать, то назначаем МСКТ с контрастным усилением. Для выполнения данного исследования у пациента должна быть нормальная функция почек (что подтверждается нормальным уровнем креатинина в биохимическом анализе крови) и отсутствовать аллергическая реакция на йод.

     Часто приходится сталкиваться с такой ситуацией: раздается телефонный звонок: «Здравствуйте! Доктор, а у вас есть лазер? Я почитал в интернете и хочу раздробить мой камень лазером! Или хотя бы ультразвуком – без операции!». Вопрос наличия того или другого оборудования в конкретной клинике, конечно, правомерен. Но на самом деле большинство пациентов не понимают, что проявления мочекаменной болезни многогранны, и речь идет не о выборе лучшей методики для лечения «себя любимого», а о выборе тактики лечения для конкретного случая у конкретного пациента. Конкретный случай, проанализированный опытным урологом, диктует выбор метода лечения. Иногда лечение может состоять из нескольких этапов и в нем может быть задействовано несколько методик.

          Далее я расскажу об основных методиках, используемых в лечении мочекаменной болезни.

     Сразу хочу отметить, что в современных условиях удаление почечных камней при помощи открытых операций, в уважающих себя клиниках, практически не выполняют. Должны быть какие-то очень веские аргументы для того, чтобы предложить данный вид вмешательства пациенту. К примеру, в ЦКБ «РЖД-Медицина», куда наша кафедра пришла в 2001 году и внедрила эндоскопические и перкутанные методы лечения, последняя открытая операция была выполнена в 2003г. Учитывая вышеизложенное, позволю себе далее не останавливаться на открытых вмешательствах по поводу МКБ.

     Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) – этот метод сложно отнести к хирургическому лечению, так как он является неинвазивным (не нарушается целостность кожного покрова и инструменты не проникают внутрь организма через естественные отверстия). Однако, по тяжести возможных осложнений, отнести его к консервативному лечению тоже невозможно.

     Суть данного метода – разрушение камня, расположенного в почке илив мочеточнике, сфокусированной ударной волной. Аппараты для ДУВЛ могут отличаться по способу генерации ударной волны, но эта информация скорее важна для специалистов. Пациенты в основном считают, что камень им дробят «ультразвуком». После обезболивающего укола (обычно используется обычный НПВС – кеторолак, реже используются более сильные анальгетики) пациента укладывают на специальную кушетку. К телу подводят мембрану генератора ударных волн (Рис. 5). С помощью рентгена или специального ультразвукового датчика выполняют наведение на камень.

     После «прицеливания» врач включает аппарат, при этом хорошо слышны щелчки – звуковой эффект, сопровождающий генерацию волны. Постепенно увеличивают мощность воздействия, ориентируясь на ощущения пациента.
Наша задача провести сеанс на максимально допустимой мощности, чтобы вероятность получения фрагментации камня была выше(Рис. 6). Болевой порог у всех разный и все по-разному переносят процедуру – часть пациентов «загорают» как на пляже, другие же жалуются насильную боль. Время процедуры составляет примерно 40 минут. Отсутствие признаков фрагментации в конце процедуры не означает, что мы не добились желаемого эффекта. Кристаллические связи внутри камня могли быть нарушены, но камень ещё не распался на фрагменты. Если ситуация позволяет, то пациента можно отпустить на 7-10 дней, потом при необходимости повторить сеанс дробления.

Плюсы ДУВЛ:

Минусы ДУВЛ:

     Подводя итог, можно сказать, что ДУВЛ – своего рода «игра в кости», но с большим шансом на выигрыш. Метод сохраняет свою актуальность несмотря на возраст (в России применяется с 1987г.), но на фоне развития эндоскопических методик удаления камней показания к нему сужаются.

     Трансуретральная уретеролитоэкстракция и уретеролитотрипсия – основные методы эндоскопического удаления камней мочеточника. От латинского ureter – мочеточник, extractio - извлечение, греческого lithos – камень и thryptō – дробить. Инструментом чаще является ригидный уретероскоп (Рис. 8), реже гибкий уретерореноскоп (Рис. 9).

     Как правило, операция выполняется под спинномозговой анестезией, но при небольших камнях, спустившихся до н/3 мочеточника, возможно проведение внутривенной анестезии. Уретероскоп вводится через наружное отверстие мочеиспускательного канала и проводится в мочевой пузырь, далее врач находит устье мочеточника с той стороны, где находится камень. Выполняется контрастирование мочеточника под рентгеновским контролем, что позволяет увидеть камень и степень проходимости мочеточника. Затем уретероскоп вводится в мочеточник и доводится до камня (Рис. 10).

     Если конкремент сопоставим по диаметру с диаметром мочеточника, то после захвата петлей может быть произведена его экстракция (удаление) целиком (Рис. 11).

     Если же хирург понимает, что экстракция невозможна либо будет травматична для мочеточника, то производится фрагментация камня. В настоящее время для дробления в мочеточнике в основном используются различные лазеры. Когда разрушение камня производится в режиме очень мелкой фрагментации, то такие фрагменты не требуют удаления из просвета мочеточника, они в послеоперационном периоде выйдут с мочой самостоятельно. Если дробление осуществляется на более крупные фрагменты, то их необходимо удалить петлей. После этого врач определяет необходимость дренирования мочевых путей и выбирает способ дренирования. Если мочеточник был совершенно неизменен, и уретероскоп двигался в нем свободно, хирург может воздержаться от дренирования мочеточника. При небольших изменениях до утра следующего дня устанавливается мочеточниковый катетер, который удаляется в палате. Если же камень стоял в мочеточнике долго и вызвал выраженные изменения на слизистой или даже в стенке мочеточника, то устанавливается стент на срок от 2-х недель до 3-х месяцев (Рис. 12).

     Возможные осложнения: острый пиелонефрит, сепсис, повреждение мочеточника, миграция раздробленных фрагментов в стенку мочеточника, кровотечение из почки. В целом осложнения бывают нечасто, но процент их возрастает при длительно стоящем камне, либо хроническом пиелонефрите при наличии бактерий в моче.

     Уретеролитотрипсия – надежный метод избавления пациента от камней мочеточника.

     Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – несмотря на то, что дословно название методики обозначает – «хирургическое вмешательство внутри почки с доступом через естественные мочевые пути», суть метода сводится к дроблению почечных камней с применением гибкого уретерореноскопа. Поэтому есть синоним–трансуретральная фибронефролитотрипсия. В силу экономических особенностей в организации здравоохранения и коротким «сроком жизни» гибкого уретерореноскопа, эта методика была широко представлена в США и западной Европе. В России она прижилась только в отдельных экспертных урологических клиниках,одной из которых была ЦКБ «РЖД-Медицина» на Волоколамском шоссе, а мне было поручено возглавлять это направление. Секрет скрывался в высокой стоимости гибких уретерореноскопов и быстром выходе их из строя. По международной статистике средний срок службы гибкого уретерореноскопа составлял 23-25 операций. На этапе освоения методики инструмента могло хватать на 2-5 операций. Соответственно при такой ситуации дорогостоящий инструмент не успевал окупаться. В 2016 г на рынок России вышел первый одноразовый гибкий уретерореноскоп, что спустя 2-3 года серьезно изменило ситуацию с распространением методики. И это очень хорошо, потому что данный способ удаления небольших почечных камней считается даже более безопасным, чем ДУВЛ. Однако этот вид лечения подразумевает 2-3 этапа.

     Правильный подход к применению методики подразумевает 1-ым этапом стентирование мочеточника со стороны предполагаемой операции (Рис. 12). Процедура выполняется под внутривенной анестезией. Далее пациент выписывается на срок от 7 до 14 дней. Это необходимо для того,чтобы стенки мочеточника расслабились и свободно позволили провести мочеточниковый кожух, по которому будет вводиться гибкий уретерореноскоп. Второй этап - основной – непосредственно РИРХ. Выполняется чаще под спинномозговой анестезией, иногда используют ларингиальную маску.

     После удаления стента гибкий уретерореноскоп проводится до почки, хирург осматривает чашечно-лоханочную систему, выполняет поиск конкрементов, ориентируясь на данные МСКТ. Небольшие камни,сопоставимые с просветом мочеточникового кожуха, захватываются экстрактором и удаляются целиком. Более крупные камни разрушаются лазером, после чего фрагменты также удаляются экстрактором (Рис. 13).

     Благодаря 20-летнему опыту выполнения данных операций, в нашей клинике около 80% пациентов после РИРХ покидают операционную без дренажей, около 15% - до следующего утра почка дренируется мочеточниковым катетером, и в 5% случаев – выполняется повторное стентирование на 2-3 недели.

     Ниже представлен клинический пример, пациент – машинист электровоза, специальность не позволяет ему иметь камни в почках. При обследовании выявлены двусторонние мелкие почечные камни. После предварительного стентирования, единовременно было выполнено двустороннее удаление камней правой и левой почки. МСКТ и удаленные камни представлены на Рис. 14

     При правильном подходе к лечению, РИРХ является самым безопасным методом удаления небольших камней почек.